Yara iyileşmesi - skar aşaması

Düzenleyen Dr. Lorenzo Boscariol

"Üçüncü Bölüm

granülasyon dokusu

Yara kenarlarından kaynaklanan ve fibroblastlar, miyofibroblastlar, inflamatuar hücreler, ECM ve hepsinden önemlisi yeni oluşan vazelinlerden oluşan granülasyon dokusu, yeni oluşan vasküler dokunun zengin dokusuyla tam olarak yüzeyine verilen granüler görünüm için tanımlanır. belirteçler Zengin vasküler bileşen ve yüksek konsantrasyonlarda vazoaktif aracılar, granülasyon dokusunda zengin bir inflamatuar eksüda oluşumuna neden olur, bu da onu güçlü bir şekilde ödemli yapar Granülasyon dokusunun oluşumunda ve daha genel olarak yara onarım sürecinde, bir önemli aşama "anjiyogenez" tarafından oluşturulur. Anjiyogenez ile, önceden var olan damarların tomurcuklanarak yeni oluşturulmuş vazolar ürettiği süreci kastediyoruz. Anjiyogenez sadece yara onarımında değil, aynı zamanda kronik inflamasyonda, hipoksiye doku tepkisinde ve tümör büyümesinde de temel bir süreçtir ve ilgili mekanizma her zaman temelde aynıdır.Şematik olarak, anjiyogenez aşağıdaki aşamalardan geçer: 1) lokal anjiyojenik uyaran; 2) endotel hücrelerinin hücre interstisyumuna tomurcuklanmasına ve göç etmesine izin vermek için komşu damarların bazal membranının proteolitik sindirimi; 3) katı endotelyal belirteçlerin oluşumu ile yeni göç yolu boyunca endotel hücrelerinin proliferasyonu; 4) proliferasyon ve indüksiyonun inhibisyonu kılcal tüplerde katı hücre belirteçlerinin farklılaşması, 5) periendotelyal hücrelerin alınması ve farklılaşması.

Çeşitli büyüme faktörleri az çok ilgili bir anjiyogenetik etki gösterebilse de, en azından yetişkin yaşamında en önemli faktörün vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) olduğuna şüphe yoktur. VEGF, hipoksik koşullarda hemen hemen tüm hücreler tarafından üretilir ve aslında anjiyojenik yanıtın, oksijen yoksunluğuna karşı ilk lokal yanıtlardan biri olduğunu biliyoruz. Bununla birlikte, gen sebze hipoksiye doğrudan yanıt vermez, ancak transkripsiyonu hipoksi ile indüklenen faktör-1 (HIF-1) adı verilen ek bir faktör tarafından uyarılır. Bu ilginç bir paradoksu ortaya çıkarır: yaralar tipik olarak hipoksik değildir, öyleyse bu koşullar altında HIF-1 ve dolayısıyla VEGF nasıl indüklenebilir? Muhtemelen sorunun çözümü hala rejenerasyonun inflamatuar bileşeninde yatmaktadır, çünkü bir yandan HIF-1'in transkripsiyonu IL-1 ve TNF-a tarafından da uyarılabilir ve diğer yandan VEGF'nin ekspresyonu da olabilir. inflamatuar hücreler tarafından üretilen radikal türler (oksijenle aktive olan türler) tarafından doğrudan indüklenir.

Anjiyogenez zorunlu olarak koordineli bir süreç olması gerektiğinden, motilite ve proliferasyon üzerinde inhibe edici aktiviteye sahip ve farklılaştırıcı etkiye sahip faktörler de salgılanır Bunlar arasında özellikle önemli olanlar, anjiyopoietinler ve "endostatin, kollajen 18'in bir C-terminal fragmanıdır. üç boyutlu bir vasküler ağı yeniden oluşturan ve bu nedenle endotel hücreleri ve ECM arasındaki etkileşim tarafından kontrol edilen süreç. Özellikle integrinler (özellikle avb3) yeni oluşan vazoların büyüme ve stabilizasyonunun polaritesinin belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır.

İkinci haftadan itibaren granülasyon dokusu yavaş yavaş geri emilir, damar ağı kaybolur ve kollajen doku birikimi artar. Granülasyon dokusundan fibröz yara izine geçiş sırasında, bazı dokuların (örneğin vasküler endotel veya tip III kollajen) kontrollü olarak çıkarılması ve tip I kollajen gibi diğer dokuların birikmesi ile belirlenen derin bir doku yeniden şekillenmesi vardır. MMP'ler ve sadece kolajenin değil aynı zamanda proteaz inhibitörlerinin de sentezini uyaran TGF-b dahil olmak üzere çeşitli sitokinler.

skar evresi

Erişkinlerde ve cenin dokularındaki yaraların onarımı dikkate değer bir farklılık gösterir: yetişkinde süreç esasen onarıcıdır, yani kaçınılmaz olarak fibröz bir yaranın oluşumuyla ilişkilidir, fetüste ise süreç yenileyicidir, yani, fibröz bir yara izi veya yaranın kasılması eşlik etmez. Ayırt edici faktör, erişkinde yara onarımında inflamatuar reaksiyonun varlığı ve fetusta yokluğu gibi görünmektedir.Aslında fetüste yara onarımı sırasında lokal bir inflamatuar yanıtın indüklenmesinin fetüs oluşumuna neden olduğu deneysel olarak gösterilebilir. fibröz skar ve tam tersi, yetişkinlerde onarım sırasında TGF-b ve PDGF gibi belirli büyüme faktörlerine karşı nötralize edici antikorların uygulanması skar oluşumunu azaltır. Bu gözlemlerin yara yönetimi için bariz etkileri vardır.

Granülasyon dokusunun değiştirilmesi aşamasında, yeni oluşan damarların duvarından plazma proteinlerinin eksüdasyonu ile göçü kolaylaştırılan fibroblastlar çoğalır ve giderek daha fazla miktarda kolajen biriktirir.Bir veya iki hafta içinde granülasyon dokusu fibroblastlardan, kollajen liflerinden (özellikle tip I), kıt elastik liflerden oluşan bir yara izine dönüştürülür.

Az ya da çok geniş fibröz skar oluşumu, herhangi bir doku yaralanmasının kaçınılmaz bir sonucudur. Fibröz skar dokusu her zaman orijinal dokudan daha düzensiz bir organizasyon sunar ve bu önemli estetik veya fonksiyonel hasara yol açabilir ve derin lezyonlarda viseral fonksiyonu ciddi şekilde değiştirebilir (pulmoner fibroz, karaciğer sirozu, bağırsak tıkanıklığı). Bazı durumlarda onarım süreci hipertrofik ve keloid skarları oluşturacak şekilde coşkulu yönler alabilir.Genel olarak, coşkulu skarlaşma süreci geri döndürülemezlik özelliklerine sahip olduğunda ve lezyon sınırlarının ötesine uzandığında keloidlerden bahsederiz. Keloidler Asya ve Afrika popülasyonları arasında daha yaygınken, hipertrofik yara izleri belirli bir etnik veya coğrafi dağılıma sahip görünmüyor. Histolojik olarak, keloidlerde zengin bir hücresel infiltrat ve hepsinden önemlisi "esas olarak tip III kollajen ve hyaluronik asitten oluşan aşırı ECM birikimi" gözlenir. Aslında, keloidlerden izole edilen fibroblastlar, normal skarlardan izole edilen fibroblastlardan çok daha aktif olarak hyaluronik asidi sentezler. "TGF-b'ye karşı değişmiş bir tepkileri var. Keloidlerin patogenezi bilinmemekle birlikte, muhtemelen, başlangıçtaki lezyonun onarımı sırasında anormal bir sitokin mikro-çevresi oluşturan "değişmiş bir bağışıklık fonksiyonu" vardır. Örneğin, CD4 + lenfositlerin infiltrasyonu ve aktive edilmiş dendritik hipertrofik yara izlerinin papiller dermisinde belgelenmiştir.

Bazı durumlarda yaralar kendiliğinden iyileşme eğilimi göstermez. Bu yavaş veya eksik iyileşmiş lezyonlar gerçek ülserasyonlara yol açar. Kroniklik, normal onarım sürecinin değişmesinden kaynaklanır. Bunun nedeni, granülasyon dokusu üretiminin azalmasına ve yarayı örtmek için epitel hücrelerinin migrasyonunun azalmasına yol açan zayıf ilk inflamatuar yanıt olabilir. Veya kalıcı bir bakteriyel kontaminasyon, kronik enflamatuar fazın fizyolojik oluşumunu ve granülasyon dokusunun bağ dokusu ile değiştirilmesinin takip eden fazını önlemek için sürekli bir akut enflamatuar uyarıyı koruyabilir. Histolojik olarak, ülserlerde, özellikle glikozaminoglikanların, özellikle hyaluronik asitin bileşeninde, ECM'de güçlü bir bozunma gözlenir ve ayrıca metaloprotein aktivitesi artar ve TIMP'lerin lokal konsantrasyonu azalır. Yara çevresindeki deride zengin bir nötrofil ve makrofaj infiltratı bulunurken, Langerhans hücrelerinin varlığı azalır.

İyileşmeyi Etkileyen Faktörler

Çok sayıda sistemik ve lokal faktör yara iyileşmesini etkiler. Beslenme durumu (örneğin kolajen sentezini azalttığı bilinen C vitamini eksikliği); metabolizmaların varlığı (örneğin, iyileşmede gecikmeye neden olduğu bilinen diabetes mellitus); ateroskleroz veya venöz staz nedeniyle dolaşım bozuklukları; disendokrinler (örneğin, glukokortikoid hormonların inflamasyon ve kollajen sentezi üzerinde iyi belgelenmiş bir inhibitör etkisi vardır.) Yaralanma bölgesi de iyileşmeyi etkileyen önemli bir faktördür: zengin vaskülarize alanlardaki yaralar, zayıf vaskülarize alanlardakilerden daha hızlı iyileşme eğilimindedir. herhangi bir yabancı cisim genellikle normal iyileşmeyi engeller, ancak gecikmenin en önemli tek nedeni kesinlikle yaranın enfeksiyonudur.

Referans bibliyografyası

1. Martılar G Yara iyileşmesinde ve fibrokontraktif hastalıklarda miyofibroblast. J Pathol 200: 500-503.
2. Semenza GL Hipoksiye bağlı anjiyogenezin düzenlenmesi: bir şaperon VEGF'ye dansa kadar eşlik eder. J Clin Invest 108: 39-40.
3. Stamenkoviç I Ekstrasellüler matriks yeniden şekillenmesi: matriks proteinazların rolü. J Pathol 200: 448-464.
4. Werner S, Grose R Büyüme faktörleri ve sitokinler tarafından yara iyileşmesinin düzenlenmesi. Physiol Rev 83: 835-870.
5. Şarkıcı A.J., Clark R.A.F. Kutanöz yara iyileşmesi. NEJ Med 41:738-746.
6. Gallin JI, Snyderman R Enflamasyon. Temel ilkeler ve klinik bağıntılar. Lippincott Williams & Wilkins yayıncısı.
7.Cotran RS, Kumar V, Collins T Robbins. Hastalıkların patolojik temelleri. Piccin yayıncısı.

"Yara iyileşmesi - skar aşaması" hakkında daha fazla yazı

1. Yara iyileşmesi - Onarım sürecinin evrimi
2. Yara iyileşmesi
3. Yara İyileştirme - Birincil Niyet Onarımı