Anal fistüller

Tanım

Anal fistüller, anüsü çevreleyen deriye bağlayan küçük patolojik ve enfekte tünellerdir.Özellikle böyle tanımlanabilmesi için, anal fistüllerin rektumu ayıran kesin anatomik bölgede - "penye çizgisi veya anorektal çizgi" olarak adlandırılan - gelişmesi gerekir. ekzokrin anal bezlerin bulunduğu anüs.

Anlamak için: anal bezler nelerdir?
Anal bezler - tam olarak denir Hermann ve Desfosses bezleri keşifçilerinin anısına - anal kanalın duvarı boyunca yer alan küçük anatomik yapılardır. Tübüler glandüler kanalları, içeriklerini anal kriptlere salgılar (anal bölgede tuhaf bir şekilde dairesel bir şekilde düzenlenmiş, kırlangıç ​​yuvası şeklindeki küçük çöküntüler).

Anal fistüller, ilerledikçe apseye dönüşen bu bezlerin enfeksiyonunun nihai sonucudur.

• Başka bir deyişle, anal fistüller, yetersiz tedavi edilen bir anal apsenin acil komplikasyonunu temsil eder.

nasıl oluşurlar

Anal fistüllerin tedavi edilmemiş bir "apse enfeksiyonunun (apse) doğrudan sonucunu temsil ettiğini gördük.
Fistülü geliştirmek için enfeksiyonun kriptten kaynaklanması gerekir: patojenler, anal bezlerin kriptlerine ulaşan sfinkter aparatına nüfuz edebilir.
Anal bezler iltihaplandığında (örneğin patojenlerin dışkıdan geçişi nedeniyle), yırtıldığında anal fistüle yol açan bir irin kesesi oluşur.
Ancak fistül oluşumuna yol açan süreç de farklı olabilir: belirli durumlarda, bezlerin enfeksiyonunu desteklemek için anal kriptlerde dışkı kalıntıları veya mukus salgıları bloke edilir. Her ikisi de bezlerin dışarı akışının tıkanmasından kaynaklanan "dışkı maddesinin boşaltım tübüllerine girmesiyle" indüklenir.

Bunu hatırla ...
Anal apse ve anal fistül, aynı hastalığın iki evrimsel aşamasını temsil eder: apse aslında bir enfeksiyonun akut komplikasyonudur, anal fistül ise kronik formunu oluşturur.

• Apse olmadan anal fistül olmaz

Nedenler ve risk faktörleri

Fistüller, anal apselerden sorumlu olan çeşitli faktörler tarafından desteklenebilir:

• anal ülserler
• Crohn hastalığı, divertikülit ve ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları. Crohn hastalığı olan hastaların %50'sinin en az bir kez anal fistül yaşadığı tahmin edilmektedir.
• Bozulmuş Bağışıklık Sistemi: HIV hastalarının %30'unda anal fistül gelişir
• rektum kanseri
• Tüberküloz
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (örn. klamidya ve frengi)
• Bağırsak ameliyatı komplikasyonu

Kadınlarla karşılaştırıldığında, erkekler anal fistüllere karşı daha duyarlı görünmektedir.Ayrıca, tıbbi istatistikler bu bozukluğun 20 ila 40 yaşları arasındaki genç-yetişkin erkeklerde daha sık görüldüğünü göstermektedir.

Anal fistül türleri

Anal fistüllerin hepsi aynı değildir: esas olarak yapı ve konuma göre sınıflandırılırlar.
Yapıya bağlı olarak şunları içerir:

1. Doğrusal fistüller: tek bir iletişim kanalına sahiptirler.
2. Dal fistülleri: Çoklu bağlantı kanalları gözlenir
3. At nalı fistülleri: Önce rektumdan geçerek anal sfinkteri çevreleyen cilde bağlayın.

Yumrulu kanalikülün konumuna göre, dentat çizginin üzerinde bulunan "yüksek" fistüller ve altta bulunan "düşük" fistüller ayırt edilir. Daha spesifik olarak, anal fistüller çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir, ancak genellikle Parks sınıflandırmasına veya Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA) tarafından önerilene atıfta bulunulur.

1. Karmaşık uzunlamasına tuniğin lifleriyle çaprazlanmış deri altı demeti *
2. Derin demet *, anal kanalın mukoza zarını ve iç sfinkteri çevreleyen sfinkterin en kalın kısmı

Levator anüs * bunun yerine ince ve uzun bir kastır ve üç bölüme ayrılmıştır: pubokoksigeal, puborektal ve ileokoksigeal

1. Yüzeysel fistüller: hem iç anal sfinkter hem de dış sfinkter kompleksinin distalinde (aşağıda) bulunur (şekilde gösterildiği gibi iç veya dış sfinkteri geçmezler)
2. İntersfinkterik fistüller: iç anal sfinkter ile dış sfinkter kompleksi arasında yer alır; perianal cilde aşağı doğru uzanabilir, yukarı doğru (kör) veya rektuma açılabilir
3. Transfinterik fistüller: interstisyel boşluktan ve dış anal sfinkterden geçerler; daha sonra hem iç hem de dış sfinkterden geçerler.
4. Suprasfinkterik fistüller: iç sfinkterden geçer, puborektal kas üzerinden dış sfinkterin etrafından yukarıya doğru ilerler, daha sonra cilde gitmeden önce aşağı doğru levator kasına doğru ilerler.
5. Ekstrasferik fistüller: İç anal sfinkterin üzerinde başlayan ve dış kutanöz orifiste biten bir yola sahiptirler.

Belirti ve bulgular

Daha fazla bilgi için: Anal Fistül Belirtileri

Anal fistülden muzdarip bir hastanın klinik tablosu, oldukça belirgin belirti ve semptomlardan oluşan bir karışıklık içerir.

Hastalığın erken evrelerinde hasta enfeksiyonu fark etmezse, akut evrede semptomlar kesinlikle gözden kaçmaz.Anal fistüller aslında analda hoş olmayan bir tahriş, kaşıntı ve şişlik hissine neden olur, bu da dışkılama sırasında belirginleşme eğilimindedir ve tipik olarak, anal bölgeyi nemli tutan, dermatit ve kaşıntıya neden olan minimal fakat sürekli dışkı, irin veya mukus akıntısı eşlik eder.Algılanan ağrı, belirli hareketler yapıldığında dayanılmaz hale gelebilir, öyle ki bazı hastalar sert bir yüzeyde oturmakta bile zorlanıyor.
Dışkıda kanama veya irin görülmesi nadir değildir; çok sık olarak, anal delikten seröz materyal veya irin kaybı da tahliyeden bağımsız olarak meydana gelir (dışkı kaçırma). Anal fistülden etkilenen bazı hastalarda vücut sıcaklığında az çok belirgin bir artış da vardır (ateş / düşük dereceli ateş).

Bir farmakolojik veya cerrahi müdahalenin yokluğunda, anal fistülün tipik semptomları dejenere olabilir: anal apse tarafından verilen kronik inflamasyon zamanla malign neoplazmların gelişimine zemin hazırlayabilir.
AIDS'ten etkilenenler gibi ciddi bağışıklığı baskılanmış hastalarda, anal fistül Fournier'in nekrotizan fasiitine dönüşme eğilimi gösterir ve böylece cinsel organlara ve kasıklara doğru uzanır.

Teşhis

Anal fistül şüphesini belirlemek için proktolojik muayene esastır. Doktor, hastanın bildirdiği semptomları analiz ettikten sonra lokal anestezi altında da yapılabilen fizik muayeneye geçer.
Anal fistülün tespiti oldukça basit olmasına rağmen, ne yazık ki fistül yolunun kesin tespiti oldukça karmaşıktır; o kadar çok ki "çoğu zaman tüm fistül yolu sadece ameliyat sırasında tanımlanabilir.
Tipik olarak tanı, yumuşak bir endoanal ultrasondan oluşur (kanal yolunu mümkün olduğunca tanımlayabilen özel bir döner prob ile gerçekleştirilir).Burada doktor şunları değerlendirecektir:

• Lokal kızarıklık ve şişlik
• Olası kan kaybı
• Rektal muayene sırasında irin sızıntısı
• Herhangi bir ameliyat izi

Anal fistüller çok karmaşık ve dallı olduğunda, sıklıkla perianal MRG gereklidir.

Tedavi

Perineal fistüllerin tıbbi tedavisi antibiyotikler, immünosupresanlar ve immünomodülatörleri içerir. Genel olarak, bu ilaçların terapötik etkinliği, ilacın kesilmesinden sonra yüksek relaps sıklığı göz önüne alındığında oldukça zayıftır. Öte yandan, sistemik (bakınız: Remicade) veya anti-TNFa ile lokal immünomodülatör tedavi, hastaların iyi bir yüzdesinde, Crohn hastalığını komplike eden fistüllerin hızlı ve stabil iyileşmesini sağlıyor gibi görünmektedir.

Anal fistüllerin ister spontan ister ilaca bağlı olsun, kesin gerileme eğiliminin az olması, doktoru hastayı hassas bir ameliyata tabi tutmaya sevk eder. Fistülün cerrahi olarak çıkarılması stratejileri çok sayıda ve çeşitlidir: bu nedenle, fistülün yapısına ve uzunluğuna bağlı olarak nasıl davranılacağına doktor karar verecektir. Bu müdahalelerin nihai amacı, hastanın anal kontinansından ödün vermeden süpüratif sürecin kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır.

Derinlemesine çalışma: ana müdahale türleri

invaziv müdahaleler

1. Fistülotomi: tipik olarak basit fistülü olan hastalar için ayrılmıştır; bu müdahale, kanalikülün tam anlamıyla düzleştirilmesinden oluşur. Prosedür, önemli bir inkontinans riski taşımamaktadır.
2. Fistülektomi: Fistülün tamamının ve çevreleyen sağlıklı dokunun mikro bir kısmının diseksiyonunu içerir.
3. Seton: fistül içinden sokulan ve daha sonra vücudun dışında iki ucunda birleştirilen bir tür büyük ipliktir (tüp). irin olarak) dışarıya kaçan, komplikasyonların gelişmesini engelleyen ve sonraki cerrahi operasyonları kolaylaştıran; ikinci avantaj, kas dokusunu yavaşça kesmek için (ELASTODIERESS veya SLOW BÖLÜM) elastiki periyodik olarak traksiyona sokma, önceki lezyon iyileşirken yeni bir segment kesme olasılığı ile ilgilidir; bu şekilde temiz kesikler önlenir ve inkontinans riski önlenir.
4. İki aşamalı fistülektomi. Terimin kendisinden de anlaşılacağı gibi, anal sfinkter hasarı ve fekal inkontinans gibi komplikasyon riskini en aza indirmek için bu operasyon iki farklı zamanda gerçekleştirilir. Anal kasları da içeren kompleks, transfinterik ve suprasferik fistüllerin tedavisinde endikedir. İlk aşamada, kas dokusunu yavaşça kesmek için periyodik olarak traksiyona konulan bir setonun konumlandırılmasını içerir (ELASTOİEREZ veya YAVAŞ BÖLÜM). Seton ile tedavi birkaç ay sürer ve hasta için çok az tatmin edici olduğu açıktır. Seton üzerine gerilim uygulanarak, fistül orifisi giderek daha fazla alçaltılır ve kas düzleminin (önceden bir seton aracılığıyla yapılan) bölümü katı skarlaşmaya yol açar açmaz fistülotomi veya fistülektomiye izin verir.
5. Endorektal flep: Fistülün iç açıklığına (fistül deliği) rektal mukozanın iyi vaskülarize edilmiş bir flepinin (üzerindeki rektumdan alınan) uygulanmasıyla elde edilen mukoza, submukoza ve bazen dairesel müsküler tuniğin rekonstrüksiyonundan oluşur. bu prosedürde inkontinans olasılığı %35'tir.

Fekal inkontinans (vakaların yaklaşık %10-30'unda görülür) gibi ameliyat sonrası komplikasyonları ortadan kaldıran yenilikçi ve minimal invaziv tedaviler.

1. Fistülün fibrin yapıştırıcı ile kapatılması. Ameliyatın %20-60 gibi mütevazı bir kür oranı vardır. Daha önce temizlenmiş (debridman) fistül tünelinin içine, tıpkı bir yapıştırıcının yapacağı gibi, sızdırmazlığı sağlamak için çözünür bir karışımın enjeksiyonunu içerir. Avantajlar, geleneksel müdahalelere özgü (idrar kaçırma dahil) birçok komplikasyonu ortadan kaldıran ve normal aktivitelere daha hızlı dönüşü sağlayan müdahalenin mini-invazivliği ile bağlantılıdır. Bununla birlikte, anal fistüllerin kesin iyileşmesinde düşük bir başarı oranı ile nüks riski yüksek kalır.
2. Fistülün ilaçlı tıkaçlarla kapatılması, enfeksiyonlara dirençli ve inert (yabancı cisimden reaksiyon oluşturmazlar). Geleneksel ameliyatlardan daha az invaziv olan bu tedaviler, fistül içine yeni doku oluşumunu destekleyen özel "ilaçlı anal tıkaçlar" (fistül tıkaçları) yerleştirilerek gerçekleştirilir ve daha sonra vücut tarafından spontan olarak geri emilir.Ayrıca bu durumda ameliyat sonrası komplikasyonlar, inkontinans riskleri de dahil olmak üzere neredeyse sıfırdır; terapötik başarı oranı iyidir (%40-80), ancak yine de önemli bir nüks riski vardır.
3. LIFT tekniği (inter sfinkterik fistül yolunun ligasyonu): iç fistül ağzının güvenli bir şekilde kapatılmasına (endorektal yoldan değil, intersfinkterik boşluktan) ve enfekte kriptoglandüler dokunun birlikte çıkarılmasına dayanan yenilikçi cerrahi prosedür (fistüllerin nedeni) İyi bir başarı oranı ve düşük nüks riski ile son zamanlarda minimal invaziv, güvenli, etkili ve ucuz bir tekniktir.
4. VAAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi): her şeyden önce fistül yolunun içeriden doğrudan görülmesine izin veren ve ayrıca herhangi bir yerel komplikasyonu vurgulayan gelişmiş tanı araçları (operatif fistüloskop) kullanır. monitördeki çalışma aşamalarını adım adım takip ederek fistülün kendisini içeriden temizlemek ve tedavi etmek; dahası, operasyon fistülün transanal iç ağzının hermetik olarak kapatılmasını içerir, bu da fistülde fekal materyalin geçişini önlemek için önemlidir Teknik özellikle karmaşık perianal fistüllerin tedavisi için endikedir.Fistülü içeriden tedavi ederek sfinkterlere zarar verme riski ortadan kalkar; bu durumda da ameliyat sonrası inkontinans riski ortadan kalkar.
   

Hasta çoğu zaman günübirlik hastanede ameliyat edilir, yani ameliyat olduğu gün eve dönebilir, ancak daha komplike fistüller için hasta iki veya daha fazla gün hastanede tutulabilir.

Müdahale sonrası

Ameliyattan sonra hafif bir ağrı algısı kesinlikle normal bir durum olarak kabul edilmelidir. Kan kaybı da bir dereceye kadar oldukça yaygın bir ameliyat sonrası risktir. Anal fistül ameliyatı sonrasında dozları mutlaka doktor tarafından belirlenmesi gereken ağrı kesiciler verilerek ağrı kontrol altına alınabilir.
Ayrıca ağrıyı en aza indirmek için hasta müdahale bölgesine ılık-ılık su (oturma banyosu) ile nazik kompresler yapabilir. Tahliyeyi kolaylaştırmak için doktor, müshil veya dışkı yumuşatıcı ilaçlar reçete edebilir.
Ağızdan alınacak olası antibiyotik alımı (tıbbi reçeteye tabi) ameliyat sonrası enfeksiyonların başlamasını önleyebilir.

Anal fistül cerrahisi ile ilişkili başlıca riskler şunlardır:

1. Enfeksiyonlar
2. fekal inkontinans
3. tekrarlayan fistül

İstenen yaklaşım, 2 numaralı vakadan mümkün olduğunca kaçınmaktır; başka bir deyişle, (mümkün olduğunda) minimal invaziv teknikleri benimseyerek sfinkter kontinansını korumaya çalışırız, bu (düşük) başarı oranına zarar verse bile. (daha yüksek) nüks riski geleneksel cerrahi tekniklere kıyasla Ancak, böyle bir yaklaşım genellikle daha yüksek sağlık maliyetleri gerektirir, ülkenin mevcut sosyo-ekonomik durumu göz önüne alındığında önemsiz bir sorun değildir.

Ameliyat sonrası riskler, yara hijyenine özellikle dikkat edilerek ve mutlak dinlenmeye uyularak kısmen önlenebilir: bu şekilde yaranın enfekte olması ve anal fistülün tekrarlaması önlenir.